مستجدات التأمين الصحي السعودي في 2017م - بقلم د.صديق الحكيم

في هذا المقال نرصد أهم مستجدات التأمين الصحي التعاوني السعودي والتي تهم كل من المؤمن لهم والعاملين في مجال التأمين الصحي السعودي

لذا سينصب حديثنا اليوم عن التعميم الأخير لمجلس الضمان الصحي السعودي الصادر بتاريخ 5 أكتوبر 2017 والذي ركز على عدد من المنافع في الوثيقة المحددة لا تقوم شركات التأمين بتغطيتها وتتعامل معها على أساس أنها من الاستثناءات وهي 12 منفعة سنعرضا كما جاءت في التعميم ونضيف شرح إذا لزم الأمر

1-الأخطار الشخصية :المقصود بالخطر الشخصي أن الوثيقة لن تغطي التكاليف العلاجية العائدة لنشاطات خطرة وهي كالتالي :

أ-الرياضيات الخطرة (الجودو –الملاكمة-الكاراتيه – المصارعة – الرياضيات القتالية)  

ب-سباقات السيارات والقواراب والدرجات النارية

ج-الطيران الشراعي والخفيف القفز بالمظلة وتسلق الجبال

2-إعادة التأهيل :تغطي الوثيقة إجراءات وفحوصات التشخيص والعلاج لحالات إعادة التأهيل وليست محصورة فقط في العلاج الطبيعي

3-تكاليف النظارات الطبية : حددت الوثيقة تكاليف النظارات الطبية بحد أقصى 400 ريال ولا يدخل ضمن هذه التكاليف إجراءات وفحوصات التشخيص والعلاج لمشاكل النظر

4- تكاليف السماعات الطبية : حددت الوثيقة تكاليف السماعات الطبية بحد أقصى 6000 ريال ولا يدخل ضمن هذه التكاليف إجراءات وفحوصات التشخيص والعلاج لمشاكل السمع

5-تكاليف الغسيل الكلوي : حددت الوثيقة تكاليف الغسيل الكلوي بحد أقصى 100000 ريال ولا يدخل ضمن هذه التكاليف إجراءات وفحوصات التشخيص والعلاج لمشاكل الكلي

6-تكاليف حالات الختان للذكور : حددت الوثيقة تغطية ختان الذكور بحد أقصى 500 ريال ولم تحدد عمر محدد للختان

7-الإبر الموضوعية لعلاج خشونة المفاصل وخشونة الركبة :لا يوجد في استثناءات الوثيقة ما ينص على على أن هذا العلاج غير مغطي طالما أنها وصفت من خلال طبيب مرخص يري ضرورتها للتخفيف من آلام الإحكتكات (الخشونة)

8-الأمراض الوراثية :لا يوجد في استثناءات الوثيقة الموحدة ما ينص على أن الأمراض الوراثية غير مغطاة

9-تغطية المولود من اليوم الأول للولادة : يتم تغطية تكاليف الرعاية الصحية الأولية التي تقدم للمولود فى أعقاب الولادة حتي مغادرة المستشفي تحت تغطيات وثيقة الأم بما في ذلك النفقات العلاجية للمولود مثل (علاج مرض معين ،تدخل جراحي ،....الخ)

وبالنسبة للأطفال المبتسرين فيتم تغطيتهم ضمن وثيقة الأم وبالحد الأقصى للوثيقة 500 ألف ريال

10-تنظيف الأسنان : لا يوجد في استثناءات الوثيقة الموحدة ما ينص على أن تنظيف الأسنان غير مغطى طالما أنها كانت بأمر الطبيب المعالج وتدخل تكاليف تنظيف الأسنان من ضمن تكاليف علاج الأسنان المحددة في الوثيقة الموحدة

11-معالجة السكر والضغط :نموذج الإفصاح الطبي الموحد للحالة الصحية المعتمد من المجلس لم يحدد الإصابة بالسكر والضغط من ضمن الإفصاح

لذلك فإن إجراءات وفحوصات التشخيص والعلاج لمشاكل السكر والضغط مغطاة ولا يحق رفض المعالجة بحجة عدم الإفصاح

12-الأجهزة الطبية :جميع الأجهزة الطبية التي تصرف من قبل الطبيب المعالج لحاجة طبية تعتبر مغطاة في الوثيقة ويلزم لصرفها وجود العلة أو المرض وعلى سبيل المثال (مضخة السكر وجهاز قياس السكر وجهاز قياس الضغط وجهاز الربو ) ويستثني من ذلك الأجهزة المحددة ضمن استثناءات الوثيقة

كان هذا هو التعميم الجديد من مجلس الضمان الصحي التعاوني السعودي والذي يعد وقفة قوية من المجلس مع المؤمن لهم ضد عدم التزام بعض شركات التأمين لذا فيحق لنا أن نرفع الشكر والتقدير للمجلس وأمانته وجميع العاملين وأيضا الشكر موصول لشركات التأمين الطبي الملتزمة والحريصة على جودة التغطية الطبية للمؤمن لهم

والله ولى التوفيق

دكتور صديق الحكيم 

نائب مدير التأمين الطبي مستشفى السلامة الخبر