عناصر الجودة المطلوبة في التأمين الطبي - بقلم د. هشام ماجد

(1)حرية الوصول المباشر لمقدمي الخدمة الطبية

تتزايد بشكل مطرد متطلبات عملاء الرعاية الصحية و التأمين الطبي من مستويات الجودة المرتفعه في تقديم الخدمة، و من محاسن التنافس في مجالي الرعاية الصحية و التأمين الطبي هو إرتفاع معايير الجودة في هذين المجالين بشكل كبير و خاصة في العقد الأخير ، وهذا بالطبع من فائد السوق المفتوح و المنافسة المستمرة حيث يستفيد المستخدم النهائي للخدمة في المقام الأول من هذا التنافس.
و ربما كان من المفيد أن نوضح هنا معايير الجودة التي أضحت أساسية في المنافسة بين الشركات في العقد الأخير ، و سنلاحظ أن بعضا من هذه المعايير ربما أدت بالضرورة إلي إرتفاع نسبة الأستهلاك أو الخسائر في برامج الرعاية الصحية التي إعتمدت مثل هذه المعايير مما أدي بالتأكيد إلي رفع أسعار برامج الرعاية الصحية التي تعتمد مثل هذه المعايير المرتفعه .

النظام التقليدي للرعاية الصحية إعتمد منذ بداياته في مصر علي وجود طبيب الرعاية الأولية أو ما يسمي بحارس البوابة( gate keeper ) حيث يتعين علي المشترك أو المؤمن عليه المرور بهذا الطبيب للحصول علي موافقة مسبقة بأي إجراء طبي مطلوب بداية من الكشف لدي الأخصائي حتي دخول المستشفيات لإجراء جراحة مرورا بالموافقات المطلوبة للإستفادة من المزايا و المنافع المغطاة بعقد الرعاية الصحية .

و علي قدر ما يتيح هذا النظام لشركة الرعاية الصحية أو التأمين فرض رقابة قوية علي إستخدام الخدمة بما يتيح خفض النفقات( الأستهلاك) و تسجيل هذه النفقات أولا بأول بما يتيح متايعه قوية لهذه النفقات بقدر ما يؤدي هذا النظام إلي إنخفاض جودة الخدمة المقدمة للعميل نظرا للمضايقة الشديدة و عدم الراحة التي يشعر بها المستخدم النهائي للخدمة من ضرورة المرور بطبيب الرعاية الأولية قبل أي خدمة يرغب في الحصول عليها و ما يستتبعه ذلك من إستهلاك للوقت و المجهود فضلا عن أنه - في معظم الأحوال – لا يكون الوصول لطبيب الرعاية الأولية متاحا بشكل يومي أو علي مدار الساعة مما يستتبع ضرورة الإنتظار لعدة أيام قبل الحصول علي الخدمة المطلوبة، و مازالت بعض الشركات تفرض هذا النظام علي عملائها رغم تشدقها بإستخدام التكنولوجيا المتطورة في تقديم خدماتها .

و للحقيقة المجردة فإن إستخدام نموذج طبيب الرعاية الأولية بشكله التقليدي القديم الصارم المتعارف عليه و الذي تعتمد عليه بعض شركات التأمين الطبي حتي الآن يزيد بشكل كبير من معاناة المريض في حصوله علي الخدمة الطبية المطلوبة و إن كان دور طبيب الرعاية الأولية لا يمكن الإسغناء ( في شكله المتطور) لمتابعة علاج المرضي و تنفيذ إجراءات الموافقات المطلوبة لعدد محدود من المزايا و المنافع (مثل النظارات الطبية و تركيبات الأسنان و ما شابه ذلك).

و الجديد في هذا المجال هو قيام بعض شركات الرعاية الصحية بتقديم برامج علاجية تتيح للمشترك ( المستخدم النهائي) الوصول المباشر لمقدمي الخدمة من أطباء إستشاريين و معامل تحاليل و مراكز أشعة و مستشفيات و صيدليات و بصريات – دون الحاجة للمرور علي طبيب الرعاية الأولية و الذي تم الإستعاضة عن دوره بإستخدام أوسع و أشمل لتسهيلات تكنولوجيا المعلومات و بنظم إدارة الأعمال الحديثة مما أدي لسهولة حصول المريض علي الخدمة المطلوبة بسرعة و بسهولة و دون معاناة مما إنعكس علي رضاء العميل عن الخدمة المقدمة من شركات الرعاية الصحية و شعور المريض بالراحة و الثقة في معاملاته مع شركات الرعاية الصحية ( معظم هذه الشركات أصبح لديها خبرات متراكمة لفترات تزيد عن الربع قرن من الزمان).
و إعتماد بعض شركات الرعاية الصحية لنظام الوصول المباشر لمقدم الخدمة و إن أدي إلي إرتفاع متوقع للإستهلاك إلا أن هذا الإرتفاع في رأيي يعوضه إرتفاع نسبة رضاء العملاء عن الخدمة المقدمة إليهم كما أنه لا بديل عن تطوير الخدمة المقدمة في مجال الرعاية الصحية و التأمين الطبي لصالح المستخدم النهائي و هو المريض.

(2)سرعة سداد المطالبات و التعويضات
ربما كانت سرعة سداد شركة الرعاية الصحية أو شركة التأمين لطالبات مقدمي الخدمة الطبية ( عن تكاليف علاج المشتركين أو المؤمن عليهم) من أكثر نقاط القوة التي قد تهم العميل ( و المشترك ) كما تهم مقدم الخدمه إلي حد كبير ، و سرعة سداد مطالبات مقدمي الخدمة أو تعويضات المشتركين عن فواتير علاج تمت خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة لدي شركة الرعاية أو التأمين هي في مجملها محصلة مستوي الجودة الإدارية و المالية لدي شركة الرعاية الصحية أو شركة التأمين الطبي.
و كثير من مقدمي الخدمة يصنفون شركات الرعاية الطبية أو التأمين الطبي أو شركات الإدارة طبقا لمعيار السرعة في سداد المطالبات و ذلك من واقع أن هذا المعيار قد يمثل جل إهتمام مقدم الخدمة ( أي سرعة الحصول علي مستحقاته المالية مع الحد الأدني من الإستقطاعات)
و علي نفس النهج أيضا يقوم العديد من العملاء ( من الشركات و المجموعات المؤمن عليها) بتقييم شركات الرعاية و الإدارة و التأمين الطبي بمعيار سرعة سداد مطالبات المشتركين عن العلاج خارج شبكة مقدمي الخدمة و في كلتا الحالتين تكون دقة حسابات المطالبات و إستيفائها لشروط التعاقد ( سواء التعاقد مابين مقدم الخدمة و شركة الرعاية الصحية أو التأمين – أو مابين العميل ( المؤمن عليه) و شركة الرعاية الصحية أو التأمين.

و تعود السرعة و الدقة و الكفاءة العالية في هذا المنحي إلي العديد من العوامل:

·       أولا : كفاءة الأجهزة الطبية و المحاسبية الإدارية بالشركة.

·       ثانيا : كفاءة و قدرة نظم المعلومات بالشركة علي التعامل مع المطالبات و معالجتها بشكل دقيق .

·       ثالثا: كفاءة الإتصالات بالشركة.

·       رابعا : كفاءة الدورة المستندية .

و يتفرع من هذه العوامل الرئيسية العديد من العوامل الفرعية مثل وجود إدارة للتدريب بالشركة لتدريب العاملين الجدد ، تطوير نظم المعلومات و تحديثها أولا بأول ، توسيع و تطوير نظم الإتصالات بالشركة بشكل يتناسب طرديا مع حجم العملاء و مقدمي الخدمة.