اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني في السعودية

حددت اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني، ثلاثة حالات تجيز لمجلس الضمان الصحي رفض تأهيل أو رفض إعادة تأهيل شركة التأمين، مشترطة في ذلك أن يكون الرفض مدوناً في خطاب يبين الأسباب.

وأبانت اللائحة أن الحالات التي تستوجب رفض التأهيل، تتمثل في حصول المجلس على معلومات من مؤسسة النقد العربي السعودي تفيد بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم، وحصول المجلس على معلومات من المؤسسة تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة، وفي حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده.

ونصت اللائحة "تحتفظ الاقتصادية بنسخة منها"، على أن لمجلس الضمان الصحي أن يتقاضى مقابلاً مالياً لتأهيل شركات التأمين مقداره 150 ألف ريال سعودي عن مدة التأهيل لثلاث سنوات، ومبلغ مقداره 50 ألف ريال عن كل سنة تجديد، كما أنها أجازت للمجلس أن يلغي تأهيل أي شركة تأمين يثبت أنها تعمدت أو سمحت أو سهلت أو أسهمت بشكل مباشر أو غير مباشر في إصدار وثيقة تأمين صحي لا يقابلها خدمات صحية حقيقية. واعتبرت اللائحة المعدلة التي سيعمل بها بعد 30 يوما من تاريخ أمس، أن شركة التأمين مسؤولة مسؤولية بشكل مباشر أمام صاحب العمل عن أي التزامات أو غرامات تترتب عليه نتيجة عدم التزام شركة التأمين في المادتين "51" و"53"، التي تنص على التوالي على الآتي: تعتبر الوثيقة سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني المتفق عليه، يجب على شركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن لهم خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي.

وأوجبت اللائحة أن يتم تحديد قسط التأمين الصحي بالاتفاق بين شركة التأمين وصاحب العمل، أن تكون الأسعار متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، ألا يؤدي سعر الوثيقة إلى هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشركة المعتمدة من مؤسسة النقد، ويجب أن تكون قيمة الوثيقة مبررة فنياً وترتكز إلى أسس موضوعية وألا تقل قيمتها بأي حال من الأحوال عن التكلفة الحقيقية للوثيقة وما ترتب عليها من نفقات علاجية معتادة أو محتملة، كما لا يجوز للشركة الاعتماد فقط كأساس لتحديد قيمة قسط وثيقة التأمين الصحي على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى، وأن يكون الحد الأقصى لمنفعة الوثيقة لكل مستفيد 500 ألف ريال.

وأجازت لائحة مجلس الضمان الصحي إلغاء تأهيل شركة التأمين وشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي "TPA" بموجب قرار من رئيس المجلس المتمثل في وزير الصحة، وذلك في عدة حالات وهي:

-إلغاء أو سحب الترخيص من قبل مؤسسة النقد.

-وجود ما يثبت الإخلال باشتراطات التأهيل.

-تعمد تزويد المجلس بمعلومات أو بيانات غير صحيحة.

-عدم استخدام شركة التأمين للتأهيل خلال 12 شهراً، أو إذا أبدت الشركة صراحة تخليها عن التأهيل.

-التوقف عن الاستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر بدون مبرر يقبله المجلس.

-حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم قدرة شركة التأمين على تقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم بالشكل المطلوب.

-التورط في حالات احتيال أو إساءة استخدام.

-عدم دفع المقابل المالي للإشراف على تطبيق النظام.

-عدم دفع المقابل المالي لإعادة التأهيل أو تجديد التأهيل لشركة التأمين.

-عدم دفع المقابل المالي لتجديد التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.

-عدم التقيد بضوابط ومتطلبات التعاملات الإلكترونية المقرة من قبل المجلس.

-عند امتناع أو إعاقة شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي فريق الزيارات الميدانية الإشرافية عن أداء مهمته الإشرافية.

وأتاحت اللائحة لمجلس الضمان الصحي إمكانية القيام بتوفير بيانات ومعلومات أساسية إحصائية حول الضمان الصحي، وأيضاً توفير بيانات ومعلومات إحصائية إضافية بمقابل.

وأكدت أهمية أن تقوم شركة التأمين قبل قبول طلب التأمين في حال كان مقدم الطلب شركة أو مؤسسة بالتحقق من حصول الشركة أو المؤسسة على سجل تجاري والحصول على نسخة منه، وأن يكون خطاب طلب التأمين موقع ومختوم من صاحب العمل، ما يفيد العلاقة التعاقدية وفق الأنظمة، ووجود قائمة بأسماء الأشخاص المراد التأمين لهم مع ضرورة تحقق شركة التأمين من صحة البيانات الأساسية المقدمة من قبل صاحب العمل، وسداد القسط التأميني المتفق عليه قبل رفع الأسماء على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي التعاوني.

وعلى شركة التأمين أيضاً قبل قبول طلب التأمين في حال كان مقدم الطلب ليس ملزماً نظاماً بالقيد في السجل التجاري بالتحقق من صحة بيانات هوية صاحب العمل والعاملين المراد التأمين لهم ووضع الإجراءات اللازمة لذلك، وعلى الشركة الاحتفاظ بسجلات خاصة ببيانات عملائها التي حصلت عليها، وتعبئة جميع نماذج طلب التأمين من خلال مقدم الطلب ويوقع عليها، وسداد القسط المتفق عليه قبل رفع الأسماء على نظام الشبكة الوطنية. وألزمت اللائحة أصحاب الأعمال بإجراء التغطية التأمينية على المستفيد من تاريخ وصوله إلى المملكة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لا تتجاوز عشرة أيام عمل من تاريخ وصوله، وذلك بجواز إلزامها له بإبرام وثيقة تأمين صحي مع إحدى شركات التأمين لتغطي جميع العاملين لديه الخاضعين للنظام ولأفراد أسرهم.

وحظرت اللائحة رفض أي طلب للتأمين الصحي طالما كان الطلب متوافقا مع النظام ولائحته، ملزمة شركة التأمين المؤمن لديها عن العاملين لدى المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة، بالتعاقد مع تلك المنشأة الطبية لعلاج منسوبي المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة. ودعت اللائحة إلى إنشاء صندوق للضمان الصحي التعاوني، يكون الهدف منه تغطية المصاريف التي تتجاوز التغطية التأمينية المحددة بموجب وثيقة التأمين، على أن تحدد تبعية الصندوق وتوضح إجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بين المجلس ومؤسسة النقد.

ووفقا للائحة فإن التغطية التأمينية تنتهي عند استنفاذ حد المنفعة الأقصى للوثيقة أو بوفاة المستفيد أو عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها أو عند انتقاله للعمل لدى صاحب عمل جديد، كما أنها منعت إلغاء تغطية العامل غير السعودي المتغيب عن العمل إلا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل.