المؤشرات النموذجية للاحتيال في التأمين الطبي - بقلم د/صديق الحكيم

لن أمل من التذكير بمدي ضخامة وفداحة فاتورة الممارسات الاحتيالية من قبل المؤمن لهم ومقدمي الخدمة علي شركات التأمين بشكل عام وعلي شركات التأمين الطبي بشكل خاص ، خصوصا إذا علمنا أن 8 شركات تأمين من أصل 35 شركة تأمين عاملة في السوق السعودي قد خسرت أكثر من نصف رأس مالها وحتي ثلاث أرباعه بالإضافة إلي فاتورة المطالبات الاحتيالية التي تمثل حوالي خمس (20%) إجمالي المطالبات من أجل ما سبق كان الحديث عن الاحتيال وطرق الحد منه وقياسه من موضوعات الساعة لتقليل الخسائر وسد الثغرات والفجوات التي تتبخر منها أموال المساهمين إلي جيوب المحتالين ومن يدعمونهم

واليوم حديثا عن المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس في التأمين الطبي وهذه المؤشرات ليست من بنات أفكاري لكنها ضمن لائحة مكافحة الاحتيال الصادرة عن مؤسسة النقد العربي السعودي ولعله من الواجب علي أن أتحفكم بنبذة عن لائحة مكافحة الاحتيال التأميني قبل الحديث عن المؤشرات
حيث تشتمل هذه اللائحة علي المبادئ العامة والحد الأدني من المعايير التي يجب أن تلتزم بها شركات التأمين وإعادة التأمين المحلية وفروع الشركات الأجنبية وكذلك شركات المهن الحرة بهدف منع أو علي الأقل الحد من ممارسات الاحتيال وقد حددت اللائحة ثلاثة أنواع من المؤشرات النوذجية وضعت في ثلاثة جداول

الجدول الأول :المؤشرات النموذجية للاحتيال الداخلي (داخل شركات التأمين والإعادة).
الجدول الثاني :المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس من قبل شركات المهن الحرة (الوساطة والوكالة وغيرها)
الجدول الثالث :المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس من قبل المؤمن لهم

واليوم سنركز علي بعض مؤشرات الجدول الثالث المرتبطة بالتأمين الطبي

ربما تسألني ما فائدة المؤشرات ؟ والإجابة بسيطة أنه لايمكنك فحص كل المطالبات للتعرف علي الاحتيالي منها إذا أن هذا الأمر يتطلب وقتا وجهدا ومالا كثيرا ويعطل العمل وتقديم الخدمة فكانت فائدة المؤشرات أنها غربلة أولية تعطي إنذارات حمراء توقظ الشكوك وتلفت نظر المراقب والذي يأخذ قرار تحويلها إلي وحدة مكافحة الاحتيال في الشركة من عدمه

ماهي الأمور (السلوكيات) التي تلفت نظر المراقب في المطالبات وتعد مؤشرا أو منبها لتحويلها للفحص الدقيق ويمكن تقسميها إلي قسمين الأول :

مؤشرات لسلوكيات المريض والثاني : مؤشرات لسلوكيات الأطباء

القسم الأول :مؤشرات لسلوكيات المطالب (المريض غالبا) الممارس للاحتيال
المؤشر (1) - غالبا ما يتم تغيير الأطباء المعالجين أو مقدم الخدمة
المؤشر (2) - لدي المريض عدة وثائق (فتراه يخرج لك أكثر من بطاقة تأمين طبي ).
المؤشر (3) - يدعي المطالب إعاقة ما ويكون في الوقت نفسه موظفا نشيطا في عمله أو يمارس رياضة أو هواية بدنية
المؤشر (4)يختلق المطالب إصابات إضافية ويزعم أنها مرتبطة بالإصابة الأولية أو المرض الأساسي حين يبدو أن المطالبة سيتم إيقابها ومن هذا النوع جاءتني مطالبة لسيدة عبارة عن أدوية لما بعد الولادة وتكررت نفس الوصفة عدة مرات وبعد فحص الملف الطبي تبين أن الولادة مضي عليها سنة ونصف تقريبا
المؤشر (5)توقيت المطالبة حيث تحدث المطالبة بعد وقت قصير من تاريخ بدء التغطية أو قبل نهاية التغطية مثال الأول طلب إجراء عملية جراحية مثل استئصال المرارة بعد يومين من بداية البوليصة أو مثال الثاني طلب صرف أدوية شهرين أو ثلاثة قبل نهاية التغطية بيومين أو ثلاثة وربما يأتي المريض بعد دفع زيادة لرفع الفئة من ج إلي أ مثلا وأيضا ربما تحدث المطالبات بعد مشاكل في العمل مثل الفصل أو الخصم فيريد الانتقام من صاحب العمل عن طريق الاحتيال علي شركة التأمين

المؤشر (6) قيام المطالب باستشارة أكثر من مقدم خدمات صحية لنفس الحالة فتجد هذا الشخص يدور علي المستوصفات والمستشفيات ليمارس الاحتيال ويفتضح أمره عند إرسال موافقة للشركة لترد أن الخدمة طلبت من قبل وتم رفضها أكثر من مرة

كانت هذه أهم مؤشرات القسم الأول : مؤشرات لسلوكيات المطالب (المريض غالبا) الممارس للاحتيال وفي المقال القادم نستعرض مؤشرات القسم الثاني :سلوكيات مقدم الخدمة الممارس للاحتيال