الاحتيال في قطاع التأمين الطبي (5) - بقلم د/صديق الحكيم

معدلات الاحتيال على المستوى العالمي وفقاً للدراسات الإحصائية ، يتراوح ما بين 15 و17 في المئة، وتزداد الحالات في الدول التي لا تتمتع بأنظمة رقابة تأمينية فاعلة حيث تصل إلي 25% ووتشير الدراسات إلي أن التأمين
الصحي تقع فيه أكبر نسبة من عمليات الاحتيال، يليه تأمين المركبات ثم أنواع التأمين الأخرى».
 ولك أن تتوقع قيمة المطالبات الاحتيالية إذا علمت أن حجم أقساط التأمين الطبي بالسعودية حوالي 12 مليار ريال لذا رقم الاحتيال يقترب من ملياري ريال وهذا الرقم استنتاجي لأنه لاتوجد احصائيات أو معلومات متكاملة بهذا الخصوص وهي ثغرة تحتاج لسدها في أسرع وقت ممكن من قبل المشرع وأطراف العلاقة التأمينية
كانت هذه مقدمة مقالي الأول عن الاحتيال في قطاع التأمين الطبي المنشور علي موقع التأمين للعرب قبل عام تقريبا واليوم أعاود الكتابة في الموضوع نظرا للتركيز عليه من قبل أطراف العلاقة التأمينية وخصوصا شركات التي التأمين الطبي التي أنهكتها الخسائر نتيجة حرق أسعار الوثائق في حرب المنافسة الشرسة علي البوالص وكان من ضمن الخيارات المتاحة أمام شركات التأمين الخاسرة وغيرها هي رفع كفاءة التشغيل أي تدقيق المطالبات الطبية لمقدمي الخدمة والمؤمن لهم

ومن خلال عملي اليومي في المجال فقد تنوعت مظاهر التركيز علي مكافحة الاحتيال من قبل شركات التأمين ومن المظاهر الجديدة علي مستوي قسم الموافقات :طلب بعض الشركات من المستشفي عدم استقبال مؤمن له بعينه
لقيامه بممارسة احتيالية وعلي مستوي قسم التعاقدات بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية أرسلت شركة تأمين ملحق خاص لمكافحة الاحتيال الطبي مع أن العقد الأساسي به بنود تنص علي ذلك لكن إرسال الملحق الخاص فية زيادة تأكيد علي أهمية الموضوع بالنسبة للشركة لكن توجد لدي بعض الملاحظات علي هذا الملحق الخاص خارج العقد الأساسي

الملاحظة الأولي :جاءت لغته متعالية وتشي أن طرفي العلاقة ليسوا شركاء علي قدم المساواة في العلاقة  التأمينية وتوحي بأن الشركة تفرض شروطا وتطالب المستشفي بتطبيقها مع أن العقد شريعة المتعاقدين وطرفيه لها حق
القبول والرفض بعد المناقشة والتفاوض في اجتماع يجمعهما وليس ارسال الملحق عن طريق الايميل وطلب الموافقة وإعادة الإرسال لأن الملحق يقتضي التعاون لأن المستشفي ستكون عين الشركة علي المطالبات

الملاحظة الثانية :طلب الشركة من المؤمن تزويدها بقائمة التدقيق وإعداد السجلات خلال 5 أيام  وهذا بند به نوع من الضغط  الزمني علي المستشفي وكان الأولي زيادة المدة إلي 10 أيام عمل أو أكثر حسب كم المستندات المطلوبات

الملاحظ الثالثة :تكرار ألفاظ تنافي المبدأ للتأمين وهو مبدأ منتهي حسن النية مثل (في حالة مساورة الشركة الشكوك بشأن الاحتيال الطبي ) (في حالة وجود نية الاحتيال ) وكأن العمل بين الشركاء مبني علي مساورة الشكوك والنوايا وكان الأولي التحدث عن وقائع وأدلة وربما قرائن أقصد الحديث بلغة قانونية معتمدة لأن ثبوت الاحتيال يترتب عليها عقوبات مالية وربما نظامية فلا يترك الأمر لمساورة الشكوك والبحث في النوايا

الملاحظة الرابعة: الحديث عن المعايير الدولية للتدقيق  وكان الأولي الإشارة إلي لائحة مكافحة الاحتيال الصادرة عن مؤسسة النقد العربي السعودي 2008 وتحوي الكثير من التعريفات والمؤشرات النموذجية للاحتيال خصوصا القسم الخاص بالرعاية الصحية والاحتيال من قبل المؤمن لهم وتفاصيل عن كشف الاحتيال وقياسه والحد منه ومن ثم مراقبته وهذا موضوع مقالي القادم إن شاء الله

خلاصة القول : الاحتيال في قطاع التأمين الطبي جريمة تكلف شركات التأمين خسائر جمة ربما تزيد الطين بلة في ظل الخسائر الكبيرة لبعض الشركات والمهددة بالإفلاس وهذا الأمر يضغط علي الشركات لتدقيق المطالبات لكن
لاينبغي لها أن تفقد الثقة في الجميع وتطلب التعاون والدعم قبل طرح الشكوك والبحث في النوايا .